"ГОСКБ"

Неманов Владимир Борисович, врач дерматовенеролог высшей квалификационной категории, стаж работы по специальности — 34 года

Запись на прием по телефону: +375 232 50 09 81

По вопросам консультации обращаться: https://goskb.by/?page_id=1089

Алопеция гнездная

Заболеванию подвержены лица обоего пола. Частота встречаемости гнездной алопеции составляет 0,7-3,8% (от количества пациентов, обращающихся за помощью к дерматологу).

Первый очаг облысения появляется у 20% больных в детском возрасте, у 60% больных – в возрасте до 20 лет, у 20% больных — в возрасте старше 40 лет. У 10-20% больных имеется семейный анамнез заболевания.

До 50% больных даже без лечения выздоравливают в течение года (спонтанная ремиссия). Около 85% пациентов с гнездной алопецией отмечают более одного эпизода заболевания.

В основе развития заболевания предполагается местный аутоиммунный механизм повреждения волосяного фолликула (аутоиммунные заболевания – группа болезней, при которых вырабатываются иммунные клетки против здоровых, нормальных клеток организма) 

Ввиду специфики процесса, у больных гнездной алопецией наблюдается высокий уровень психических заболеваний, особенно тревожных и депрессивных расстройств.
          У   больных  гнездной   алопецией  часто могут наблюдаться   специфические дистрофические изменения ногтей.
           Ассоциированные с гнездной алопецией состояния:

— Аутоиммунные заболевания щитовидной железы наблюдаются у 8-28% больных с гнездной алопецией, при этом наличие тиреоидных антител в крови не имеет клинической корреляции с тяжестью заболевания.

— Витилиго наблюдается у 3-8% больных гнездной алопеции.

— Атопия по сравнению с общей популяцией регистрируется у больных гнездной алопецией в 2 раза чаще.

Триггерными факторами заболевания могут являться

— стрессы,

— вакцинация,

— вирусные заболевания,

— инфекционные заболевания,

— прием антибактериальных препаратов,

— наркозы и т. д.
Клинические варианты гнездной алопеции:

В зависимости от объема и типа облысения различают следующие клинические формы гнездной алопеции:
—       локальная (ограниченная) — на волосистой части головы определяют один или несколько чётко очерченных округлых очагов алопеции;
—       субтотальная — на коже волосистой части головы отсутствует более чем 40% волос;
—       тотальная — наблюдается полная потеря терминальных волос на коже волосистой части головы;
—       универсальная – отсутствуют все типы волос:  на коже волосистой части головы, в области роста бровей, ресниц, на коже туловища.
В зависимости от характера очагов различают формы гнездной алопеции:
—       многоочаговое (сетчатое) расположение участков алопеции;
—       офиазиз — очаги алопеции имеют лентовидную форму, охватывают всю краевую зону роста волос в затылочной и височных областях;
—       инверсный офиазиз (sisapho) — очаги алопеции лентовидной формы распространяются на лобно-теменную и височную области;
—       диффузная форма — характеризуется частичным или полным диффузным поредением волос на  волосистой части головы.

Гнездная алопеция может распространяться практически на любую зону волосяного покрова, однако примерно у 90% больных поражается волосистая часть головы.

На начальном этапе заболевание не затрагивает седые волосы.
При манифесте гнездной алопеции до пубертатного возраста вероятность развития тотальной алопеции составляет 50%. При тотальной/универсальной алопеции вероятность полного выздоровления составляет менее 10%.

          Стадии патологического процесса

Активная (проградиентная, прогрессирующая) стадия.
Субъективные симптомы, как правило, отсутствуют, некоторые больные могут предъявлять жалобы на зуд, жжение или боль в местах поражения. Типичные очаги поражения представляют собой участки нерубцового облысения округлой или овальной формы с неизмененным цветом кожи.

Реже наблюдаются очаги умеренно-красного или персикового цвета. Проксимально суженные и дистально широкие волосы в форме восклицательного знака являются характерным признаком, часто заметным на пораженном участке или по его периферии.

В активной фазе заболевания на границах поражений тест на натяжение волос может быть положительным – зона «расшатанных волос». Граница зоны не превышает 0,5-1 см.
Стационарная стадия.
Вокруг очага алопеции зона «расшатанных волос» не определяется, кожа в очаге неизмененная.
Стадия регресса.

В очаге алопеции наблюдается рост веллюса – пушковых депигментированных волос, а также частичный рост терминальных пигментированных волос.

При возобновлении роста волос, как правило, первоначальные волосы гипопигментированы, но с течением времени цвет обычно возвращается.

Диагноз ставится на основании

1.клинической картины заболевания:
—         наличия на коже очагов алопеции с чёткими границами;
—         наличия в очаге пеньков волос в виде восклицательного знака и «зоны расшатанных волос» на границе очага (активная стадия);
—         обнаружения при микроскопическом исследовании эпилированных из очага волос дистрофичных проксимальных концов в виде «оборванного каната»;
—         наличия в очаге роста светлых пушковых волос (в стадии регресса); иногда по одному краю  очага имеются обломки волос в виде восклицательного знака, а на противоположном  – рост веллюса;
—         обнаружения при осмотре ногтей признаков ониходистрофии;

—         выявления при трихоскопии (дерматоскопии волосистой части головы) «желтых точек», кадаверизированных волос, волос в виде восклицательных знаков.
          2.лабораторных исследований:
—              микроскопического исследования кожи и волос на наличие патогенных грибов;
—              микроскопического исследования волос, эпилированных из краевой зоны очага (выявление дистрофичных концов волос – признака, патогномоничного для гнездной алопеции);
—              гистологического исследования фрагмента кожи волосистой части головы. Гистологически гнездная алопеция характеризуется состоящим в основном из Т-клеток воспалительным инфильтратом внутри и вокруг луковиц анагеновых волосяных фолликулов. Однако гистопатологические признаки гнездной алопеции зависят от стадии заболевания, в случае хронического течения заболевания классические признаки могут отсутствовать;
—              клинического анализа крови;

—              анализ кала на наличие глистной инвазии;
—              серологических исследований для исключения  красной волчанки и сифилиса;
—              определения в крови уровня кортизола (при планировании лечения глюкокортикоидными средствами системного действия — до лечения и спустя 4 недели после его окончания);
—              биохимического анализа крови: АЛТ, АСТ, общий белок, билирубин, холестерин, сахар крови, щелочная фосфатаза (при подозрении на токсическую алопецию, а также перед назначением  фотохимиотерапии с применением фотосенсибилизаторов внутрь);
—              обзорной рентгенографии черепа (для исключения объёмных образований области турецкого седла);
—              анализа крови на  гормоны щитовидной железы (Т3 свободного, Т4 свободного, ТТГ, АТ к ТПО, АТ к ТГ) для исключения патологии щитовидной железы и  пролактин для исключения пролактинемии.
          3. реовазоэнцефалограмма (РЭГ) рекомендуется при распространённых формах гнездной алопеции детям в возрасте до 12 лет с целью диагностики возможных нарушений кровообращения в системе церебральных сосудов.

4. консультации врачей специалистов:

— невролога;

— эндокринолога;

— психотерапевта.

Дифференциальный диагноз гнездной алопеции проводят с:

— трихотилломанией вырывание волос на голове или других частях собственного тела. Встречается на фоне стресса или у лиц с неуравновешенной психикой;

— диффузной токсической алопецией диффузное выпадение волос, связанное с нарушением физиологической смены фаз их роста;

— андрогенетической алопецией — (АГА) — это выпадение волос в результате повышенной чувствительности волосяных фолликулов к андрогенам.

У мужчин наблюдается двустороннее поредение лобно-височных областей с поражением фронтальной линии роста волос и поражение макушки. 

Причиной АГА у женщин является повышение уровня тестостерона и дигидротестостерона (активной формы мужского гормона). Дигидротестостерон повреждает фолликулы, не позволяя им воспроизводиться в обычном размере, либо просто прекращает их рост. Андрогенная алопеция проявляется у женщин следующими симптомами:

— расширением пробора

— истончением волос

— потерей цвета, блеска, толщины

— появлением обломанных волос

— сопутствующими заболеваниями – дерматитом, перхотью, повышенной жирностью волос

— изменением линии роста волос

— формированием залысин

— заметным поредением волос на темени

— трихофитией волосистой части головы – грибковое поражение волосистой части головы. Заболевание может сопровождаться воспалением и шелушением, которое, как правило, не наблюдается при гнездной алопеции. При микроскопическом исследовании находят грибки рода Trichophyton

-рубцовыми алопециями  — это облысение, вызванное необратимой деструкциейволосяных фолликулов. Сопровождается образованием участков потери волос, зудом, шелушением, эритемой, болезненностью кожи и высыпаниями в очагах.  Диагноз подтверждается данными осмотра, трихоскопии, гистологического анализа биоптата.

Схемы лечения
Медикаментозная терапия
1.     Системная терапия при  тяжелых формах гнездной алопеции: глюкокортикостероидные препараты, антиметаболиты, 
иммунодепрессанты, витамины, сосудистые препараты. 
2.     Системная терапия при локальной (ограниченной) гнездной алопеции:  витамины, препараты цинка, сосудистые препараты.
3.     Наружная терапия при  тяжелых формах гнездной алопеции:
миноксидил,   клобетазола пропионат.
4.     Наружная терапия при локальной (ограниченной) гнездной алопеции:внутриочаговое введение глюкокортикостероидных препаратов. 
миноксидил, топические глюкокортикостероиды, аналоги простагландина. 
5.     Немедикаментозная терапия
При локальной гнездной алопеции – узкополосная фототерапия с использованием эксимерного лазера.
При тяжелых формах гнездной алопеции  – ПУВА-терапия            

Показания к госпитализации
Отсутствуют.
          Требования к результатам лечения
Возобновление роста волос в очагах алопеции.
          Тактика при отсутствии эффектов от лечения
Больным с длительным отсутствием бровей может предлагаться дерматография или медицинская татуировка. Волосяные протезы, парики, шиньоны и другие накладки рекомендуются больным с АГ на период терапии или при отсутствии эффекта от лечения.
          Профилактика

Методов профилактики не существует.

Прогноз отягощают ранний возраст начала заболевания, его длительность, семейный анамнез, наличие сопутствующей атопии и других аутоиммунных заболеваний.

Литература:

1. Федеральные Клинические рекомендации Российского общества дерматологов и косметологов (Москва 2017 год)
2. Круглова Л.С. «Физиотерапия в дерматологии» (Москва, 2016 год)